Protecciones al Consumidor

Protecciones al Consumidor
Panorámica

De acuerdo con la ultimas cifras provenientes del Departamento del Censo, en el año 2000 había 36.6 millones de gente con seguro medico, y ese numero se incremento a 49.9 millones en el 2010. Mientras que el crecimiento de la población total aumento de 279.5 millones a 306.1 millones durante ese mismo periodo de tiempo, el numero de personas con seguro medico por parte del empleador bajo de 181.9 millones a 169.3 millones—un disminución de casi 10 por ciento. La Ley de Cuidado Medico Accesible (ACA) ha sido diseñada para volver a poner a los Americanos a cargo de su cuidado medico, al implementar la serie de reformas al sistema de salud mas completa que se haya implementado en toda la historia de los EU.<a id="exchange" name="exchange"></a>

Panorámica

La ley ACA facilita y promueve el acceso a la cobertura de salud, y vuelve a poner este acceso manos del consumidor.

Esta sección proporciona una panorámica de algunas de las protecciones clave para el consumidor que han sido creadas gracias a la ley ACA. Para obtener mayor información seleccione alguno de los siguientes enlaces:

No se debe terminar la cobertura por razones arbitrarias
Cobertura de Condiciones Pre-existentes para Niños
Seguro Medico para Condiciones Pre-existentes
Cobertura para Adultos Jóvenes
Prohíbe Poner Limites Anuales o de Por Vida
Limita el Incremento de las Primas de Seguro
Revisa el Incremento en las Primas
El Dinero de las Primas Debe Aplicarse al Cuidado Medico
Protégé su Opción para Seleccionar Doctores
Atención Medica de Emergencia Fuera de la Red de Proveedores Autorizados
Transparencia en las Practicas de su Seguro Medico
Garantiza la Disponibilidad de Seguro Medico
Beneficios de Salud Esenciales
Prevención

No se debe terminar la cobertura por razones arbitrarias

Gracias a la ley ACA, las compañías de seguro ya no pueden terminar su cobertura (invalidar su póliza desde el día en que comenzó) basándose en el hecho de que usted haya cometido una pequeña omisión por error o que haya dejado fuera información que tenga muy poco efecto sobre su salud. Esta clausula se aplica a los planes de salud cuyos planes anuales o pólizas hayan comenzado el 23 de Septiembre del

2010 o después. Para saber la fecha en la que su plan comienza, pregunte a su seguro medico o a su administrador del plan en el trabajo.

Esta clausula se aplica a todos los planes de salud, sin importar si usted esta asegurado por su cuenta o a través de su empresa.
Su compañía de seguro aun puede terminar su cobertura si usted proporciono información falsa o incompleta a propósito en su aplicación inicial, También pueden cancelar su cobertura si las primas mensuales no han sido pagadas a tiempo.
Su compañía de seguro le debe notificar por lo menos con 30 días de anticipación antes de suspender su cobertura, para que tenga este periodo de tiempo para apelar esa decisión y/o buscar otra alternativa de cobertura.

Cobertura de Condiciones Pre-existentes para Niños

Las clausulas de plan ACA, prohíben a las compañías de seguros el negar cobertura médica a los niños basándose en alguna condición pre-existente. Esta medida entro en vigor el 23 de Septiembre del 2010. Empezando en el 2014, esta prohibición de negar cobertura basándose en condiciones pre-existentes se extenderá para todas las personas sin importar su edad. Esta medida incluye tanto a las clausulas de condiciones limitantes como a las negativas totales de cobertura. Vaya a la sección denominada “Cobertura de Condiciones Pre-existentes para Niños” [insert link] en donde obtendrá mayor información.

Seguro Medico para Condiciones Pre-existentes

Empezando desde el 1 de Julio del 2010, los americanos que hubiesen quedado sin cobertura médica debido a una condición pre-existente, pueden inscribirse en el plan de Seguro Para Condiciones Pre-existentes (PCIP). Vaya a la sección denominada “Plan de Seguro Para Condiciones Pre-existentes”” [insert link] en donde obtendrá mayor información.

Cobertura para Adultos Jóvenes

Empezando desde el 23 de Septiembre del 2010, los hijos podrán permanecer bajo la póliza de sus padres, o ser añadidos a esta, hasta la edad de 26 años. Varias compañías de seguros y empresarios, han acordado implementar este programa lo mas rápido posible, para evitar el lapso de cobertura en el que se encontraban los recién graduados de la Universidad y otros adultos jóvenes. Vaya a la sección denominada “Cobertura para Adultos jóvenes“ [insert link] en donde obtendrá mayor información.

Prohíbe Poner Limites Anuales o de Por Vida

Existen millones de Americanos que después de haber sufrido un evento catastrófico o que por sus condiciones medicas crónicas, se encuentran en peligro de perder su cobertura medica debido a que sus compañías de seguro han puesto limites en cuanto al total de gastos que pueden tener al año o de por vida. La ley ACA prohíbe el uso de limites máximos de por vida en cualquier plan medico contratado o revisado el 23 de Septiembre de 2010 o después de esta fecha.

La ley ACA también empezara a disminuir el uso de límites anuales dentro de los siguientes 2 años, hasta el 2014 en el que serán eliminados por completo de la mayoría de planes. A los planes que empiecen el 23 de Septiembre del 2010 o después, no se les permitirá imponer límites anuales menores a $750,000. Esta cantidad mínima será elevada a $1.25 millones empezando el 3 de Septiembre del 2011, y a $2 millones empezando el 23 de Septiembre del 2012. Estos límites se aplican a todos los planes contratados por el empresario y a los planes contratados de manera individual. Para los planes contratados o que empiecen el 1 de Enero de 2014, el límite anual de cobertura médica quedara prohibido. Estas reglas se aplican a todos los planes de seguro, con excepción de los Planes de Derechos Adquiridos. [insert link to grandfathered plans].

Limita el Incremento de las Primas de Seguro

La ley ACA establece las bases para calcular el monto de las primas de seguro medico que se ofrecen en el mercado de planes individuales o de grupos pequeños. El monto de las primas dependerá del factor de riesgo, limitado que es calculado en base a segmentos determinados por edad, por estado familiar, uso de tabaco y área geográfica. Por ejemplo, existirán diferencias en el monto de las primas en los casos siguientes:

Tipo de cobertura del plan: la prima individual es, generalmente menor que la prima por un plan de seguro familiar.
Dependiendo del area Geográfica
Dependiendo de la edad: Las primas se incrementan con la edad del aplicante pero la variación máxima permitida por concepto de edad es de 3:1.
Por el uso de tabaco: este factor puede incrementar la prima hasta un máximo de 50%.[i]

Revisa el Incremento en las Primas

Los incrementos en el monto anual de las primas de seguro pueden poner la cobertura médica fuera del alcance de muchas familias de trabajadores y de muchos micro empresarios. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) ha enviado dinero recientemente a los estados, con la intención de fortalecer la revisión de las primas de seguro medico. California esta utilizando estos fondos Federales para mejorar la vigilancia de los seguros médicos y para exigir mayor transparencia en las solicitudes sometidas por esas compañías para elevar el monto de las primas.

El Dinero de las Primas Debe Aplicarse al Cuidado Medico

Empezando en Enero, la ley ACA estipula que las aseguradoras individuales y para grupos pequeños deben gastar por lo menos el 80% del dinero de la primas para pagar el cuidado medico y para mejorar la calidad de atención medica que sus asegurados reciban. Las aseguradoras de grupo más grandes, deben destinar el 85 % del dinero recabado por concepto de primas a estos fines mencionados. Además, deberán ofrecerles un descuento a los asegurados en caso de haber un excedente. Esta medida tiene por objeto limitar los gastos administrativos y la distribución de ganancias de la aseguradoras y así proporcionar mayor transparencia en la explicación de como se están utilizado los fondos pagados por los usuarios. A las compañías aseguradoras se les va a exigir que publiquen el costo de sus primas en el sitio del Centro Nacional del Consumidor – www.HealthCare.gov.

Protégé su Opción para Seleccionar Doctores

Las nuevas reglas dejan bien claro que los participantes de un plan tienen la libertad de seleccionar a los proveedores primarios que deseen, siempre y cuando los proveedores sean participantes del plan. Las reglas permiten a los padres elegir cualquier pediatra participante y designarlo como el doctor primario. Y también prohíben a las compañías aseguradoras exigir una orden de servicio para casos de ginecología y obstetricia. Todas estas clausulas tienen como objetivo el facilitar el acceso al cuidado preventivo y rutinario, con lo que se ha demostrado que mejora la salud de los usuarios y baja el costo del cuidado medico .Estas políticas se aplican a todos los planes médicos individuales o colectivos con excepción de los Planes de Derechos Adquiridos. [insert link to grandfathered plans].

Atención Médica de Emergencia Fuera de la Red de Proveedores Autorizados

Los planes de Salud y Aseguradoras no podrán cobrar tasas mas altas cuando los servicios de emergencias sean proporcionados de manera legitima ,fuera de la red de proveedores autorizados Estas reglas también establecen las cantidades que los planes deberán pagar a los proveedores de servicios que estén fuera de su red. Esta clausula se aplica a todos los planes. Estas políticas se aplican a todos los planes médicos individuales o colectivos con excepción de los Planes de Derechos Adquiridos. [insert link to grandfathered plans].

Transparencia en las Practicas de su Seguro Medico

La transparencia en las prácticas de los seguros médicos se mejorara de distintas maneras. Dos de ellas se describen a continuación:

Se recopilara información de las quejas presentadas a través de los Programas de Asistencia al Consumidor de cada estado (CAPS) y se identificaran las tendencias. Usted podrá obtener mayor información sobre el programa CAP de California en la sección siguiente.
Habrá herramientas disponibles a través de Los Intercambios de Beneficios de Salud de cada estado para poder comparar beneficios, precios y calidad de los servicios. Vaya a la sección denominada “El Programa de Intercambio de Beneficios de Salud” [insert link to section entitled Health Benefit Exchange] para obtener mayor información sobre estas herramientas.

Hasta antes de la ley de Cuidado Medico Accesible (ACA), usted tenía que ingeniárselas para poder encontrar una cobertura medica accesible o para resolver los problemas de cobertura con un determinado seguro medico. Gracias a los fondos de ayuda adicional que le proporciono el ACA, el Programa de Asistencia al Consumidor de California (CAP) le ayudara a seleccionar una cobertura medica, le educara en cuanto a sus derechos y responsabilidades y le proporcionara asistencia para presentar quejas y reclamaciones respecto a algunas medidas que hayan sido tomadas y que afecten su cobertura.

La cantidad de $3,400, 000 proporcionada por el plan ACA para mejorar los servicios ofrecidos por el Programa de Asistencia al Consumidor del estado de California se esta utilizado para:

Desarrollar y promover un sitio web coordinado y accesible así como una línea de ayuda gratuita a la que puedan llamar los consumidores que tengan dudas acerca de su cobertura de salud, y para proporcionar asistencia para presentar quejas y reclamaciones.
Elaborar una campaña mediática, con colaboración de organizaciones de consumidores, para educar a los consumidores en cuanto a sus derechos y responsabilidades y para proporcionar asistencia con la incorporación a planes de seguro de grupo o de seguro medico.
Evaluar la efectividad de las iniciativas y recolectar, dar seguimiento y cuantificar los problemas y las preguntas que presente el consumidor, para presentárselas a los responsables de dichas políticas a nivel Estatal y Federal.
El programa CAP en California es llamado el Centro de Ayuda de California y es operado por el Departamento de California de Administración de Cuidado Medico. :

California Help Center
980 9^th St, Suite #500
Sacramento, CA 95814
(888) 466-2219
http://www.healthhelp.ca.gov
helpline@dmhc.ca.gov

Garantiza la Disponibilidad de Seguro Medico

La meta de la ley ACA fue la de proporcionar opciones de cobertura medica accesibles para todos los Americanos. Varias de las iniciativas han sido implementadas de manera gradual, desde el presente hasta el año 2014 en el que ya no se podrá negar la cobertura médica a ninguna persona basándose en alguna de las siguientes condiciones:

El estado de salud de la persona
Su condición medica (incluyendo enfermedades físicas y mentales)
Experiencia en reclamos
Recibos de seguro medico.
Historial Medico
Information genética
Prueba de asegurabilidad (incluyendo condiciones derivadas de actos de violencia domestica)
Discapacidad
Cualquier otro factor relacionado considerado apropiado por la Secretaria[ii]

Empezando en el 2014, todos los Americanos tendrán acceso a la cobertura médica accesible a través de los Intercambios de Beneficios Médicos Competitivos fomentados por el Estado. Estos Intercambios permitirán a los individuos y a las micro-empresas tener acceso a coberturas de seguro medico con primas anuales comparables a las que se ofrecen a las grandes empresas. La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) ha proyectado que las primas individuales se reducirán entre un 14 y un 20 % [iii] Vaya a la sección denominada “El Intercambio de Beneficios” para obtener mayor información. [insert link to Health Benefit Exchange section]

Beneficios de Salud Esenciales

Los planes que participen en el Intercambio de Beneficios Médicos incluirán HMOs, PPOs y planes con costo por servicio proporcionado. Todos los planes que participen en el Intercambio deben proporcionar un mínimo de “beneficios básicos” incluyendo los siguientes:

Servicios de consulta medica.
Servicios de emergencia
Hospitalización
Maternidad y atención a recién nacidos
Salud mental, abuso de substancias, tratamiento del comportamiento.
Prescripción de medicamentos
Servicios y dispositivos de habilitación y rehabilitación
Servicios de Laboratorio
Servicios preventivos y de salud
Administración de enfermedades crónicas
Servicios pediátricos, incluyendo cuidado oral y de la vista [iv]

Vaya a la sección denominada “El intercambio de Beneficios de Salud” para obtener mayor información. [insert link to Health Benefit Exchange section]

Prevención

La ley ACA esta ayudando a la gente Americana para que se mantengan en un buen estado de salud al invertir en tratamientos preventivos y primarios. Los nuevos planes de salud deben incluir cobertura para los servicios preventivos más necesarios – incluyendo mamografías y otros servicios de detección de cáncer, inmunizaciones, cuidado prenatal y control de presión arterial- proporcionados sin costo para el consumidor. Vaya a la sección denominada “Servicios de Cuidado Preventivo y de Detección” para obtener mayor información. [insert link]

[i] Based upon PPACA language sent from Kamal in email dated Feb 14, 2011.

[ii] Based upon PPACA language sent from Kamal in email dated Feb 14, 2011.

[iii] Geithner, T., Sebelius, K., & Solis, H. US Departments of Treasury, Health and Human Services, and Labor, (2011). Letter regarding the repeal of affordable health care Retrieved from http://www.healthcare.gov/center/letters

[iv] Piper, K. (2010). State health exchanges and qualified health plans briefing for medicaid health plans of america . Proceedings of the San Diego Webinar, unknown URL slide 12.

San Diegans for Healthcare Coverage, A Coalition for Health